Sécurité Sociale

Remplir une feuille de sécu

ASPERANSA

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1. Nom et Prénoms.

2. N° d'immatriculation

Votre N° de Sécurité sociale.Si vous ne le connaissez pas, il se trouve sur votre Carte Vitale et sur l'attestation que vous avez reçue de la Caisse primaire d'assurance maladie. Pour être sûre, vous pouvez nous contacter au 33(0)4 72 76 70 76.

3. Votre date de naissance.

4. Assuré(e)

Si la personne qui reçoit les soins est un ayant-droit (c'est-à-dire votre conjoint ou votre enfant, mais pas vous)

5. Votre adresse complète.

6. Si vous êtes le nouveau médecin traitant

Case à cocher 1 SEULE FOIS par votre nouveau médecin traitant lors de votre première consultation auprès de celui-ci. Il ne doit pas cocher cette case une seconde fois (lors d'une nouvelle consultation, car vous serez alors considéré comme étant "hors parcours de soins" et donc moins bien remboursé(e)).

7. Si le patient est envoyé par le médecin traitant

Zone à remplir par le médecin correspondant lorsque vous êtes orienté(e) par votre médecin traitant pour consulter un autre praticien.

8. Accès direct spécifique

Case à cocher par le praticien autorisé à recevoir directement ses patients (sans qu'ils soient envoyés par leur médecin traitant).Exemple: dentiste, ophtalmo, gynéco...

9. Urgence

Le médecin qui coche cette case s'engage à ne pas pratiquer de dépassement d'honoraires.

10. Hors résidence habituelle

Case cochée par le praticien qui n'est pas votre médecin traitant.Exemple : Vous habitez Lyon, mais vous êtes en vacances à Marseille et devez consulter un médecin.

11. Médecin traitant remplacé

Votre médecin traitant est indisponible et vous êtes obligé(e) de consulter un autre praticien du cabinet médical ou un autre cabinet médical. S'il s'agit du remplaçant habituel de votre médecin traitant, celui ci ne doit pas cocher cette case

12. Accès Hors Coordination

Vous avez choisi de ne pas consulter votre médecin traitant et vous vous rendez chez un autre praticien. Celui ci doit cocher cette case. Attention, vous serez dès lors considéré(e) comme étant "hors parcours de soins" et serez donc moins bien remboursé(e).

13. Signez votre feuille de soins.